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お知らせ使用期限切れ薬剤の誤交付について

2021.12.21

使用期限切れの4種類の医療用麻薬を患者6人に対し誤交付する事案が発生しました。
市民の皆様、関係者の皆様には大変なご不安、ご迷惑をおかけし深くお詫び致します。

1 該当患者6人
 男性(50代) 令和3年11月30日、12月1日交付
 女性(70代) 令和3年10月交付
 男性(80代) 令和3年7月交付
 男性(80代) 令和3年5月交付
 男性(70代) 令和3年2月交付
 女性(70代) 令和2年11月交付


2 使用期限切れの麻薬4種類について
 ①ナルサス錠2mg、使用期限:2021年8月
 ②ナルサス錠6mg、使用期限:2020年9月
 ③ナルラピド錠1mg、使用期限:2020年9月
 ④ナルラピド錠2mg、使用期限:2020年8月

3 健康被害等について
 健康被害については、現在のところ報告されていません。
 全ての薬の使用期限を確認し、期限切れになっているものは本剤のみでした。

4 原因について
 麻薬管理者が1人で管理しており、期限管理が徹底されていなかったため。

5 今後の対策について
 使用期限の管理を徹底し、複数の薬剤師で定期的に確認することで、再発防止のためのチェック体制を強化します。

令和3年12月21日 
西尾市民病院 院長